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澧县2018年城乡居民医保政策解读
发布日期:2017/10/20 15:14:00      作者:佚名      来源:本站原创





 

  一、如何办理2018年居民医保参保手续?个人缴费标准是多少?

  具有本县户籍的城乡居民(含外出务工、经商、上学、已购买商业保险的居民)或常住本县的外地居民,均可以户为单位,持“身份证”或“户口簿”于12月20日前在户籍所在地或居住地村、居委会(社区)参加城乡居民医疗保险,并索要缴费收据。鼓励为2018年出生的新生儿提前购买城乡居民医疗保险。

  城乡居民医保2018年度个人缴费标准为180元/人,特困人员(农村五保、城镇“三无”、孤儿)、社会保障兜底脱贫对象由政府部门全额资助;城乡低保、建档立卡贫困人口中的非低保对象政府部门资助90元,个人缴费90元。

  在本省范围内不得同时或重复参加城乡居民医保和职工医保;城乡居民缴纳的医保费不予退还。

  二、特殊人员如何办理参保手续?

  出生28天以内取得本县户籍并按个缴标准参保的新生儿(父母至少一方已参加澧县城乡居民医保或城镇职工医保),自出生之日起享受医保待遇。须提供的资料:新生儿户口薄、出生证。

  因当年户籍变动等客观原因或特殊情形(具体指婚嫁、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、未在出生28天内参保缴费的新生儿、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员)未能在规定时间内办理参保缴费手续的,可在办理户籍变更手续后60天内(新生儿限定出生后60天内)按当年度缴费标准一次性足额(含个人缴费部分和财政补助部分)缴纳参保费用,缴费30天后享受基本医疗保险待遇(退役军人自缴费之日起享受医保待遇)。办理地点:县城乡居民医保中心服务大厅。

  三、门诊包干医药费如何使用?

  参保居民凭身份证在本县定点镇卫生院、街道社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、社会药房就诊购药,其门诊包干费用补偿每人每年限30元,结余可结转下年度使用(中断参保,个人账户结余清零)。

  四、如何办理意外伤害补偿手续?

  因意外伤害到县城区或县外定点医院住院,入院48小时(市外72小时且必须在出院前)内报中国人寿保险澧县分公司备案,出院后省内15天、省外20天内凭住院发票、入院记录、出院小结、费用汇总清单、银行卡、身份证到该公司办理补偿手续;在县内其他定点医院住院的,由定点医院负责核定无责任方后直接在医院补偿。

  五、如何办理一般疾病住院补偿手续?

  参保居民到定点医院住院,出院时凭身份证(在省外住院凭身份证和社会保障卡)在医院可以直接办理补偿手续;在县外住院因特殊原因未在医院补偿且医疗费用在2万元以下的,凭身份证、疾病诊断证明书、住院发票、住院费用汇总清单、本人邮政银行卡或存折到县城乡居民医保中心二办事处(县中医院南大门)办理补偿(孕产对象还需提供《生育服务证》);2万元(含)以上的每周二到县城乡居民医保中心本部办理补偿。

  县内住院补偿截止日期为出院一周内,县外住院补偿截止日期为次年2月28日,逾期不予补偿。参保居民到非定点医院及港澳台、国外医院就诊产生的医疗费用城乡居民医保不予补偿。

  六、如何办理转诊手续?

  凡因病情需要到津澧范围以外省内定点医院住院治疗的,患者本人必须到“转诊中心”(第一转诊中心设县人民医院医保办;第二转诊中心设县中医医院医保办)开具转诊审批单后方能转诊(尿毒症病人还需报县城乡居民医保中心备案)。“急危重症”患者不能自行办理转诊手续的,由转出医院向“转诊中心”申请会诊同意后及时转诊;长期居住在县外或走亲访友时在县外发病需要在上述医院住院治疗的,患者或其家属可在入院后48小时内(必须在出院前)向“转诊中心”申报,出院后到“转诊中心”补开转诊审批单再办理补偿手续。

  七、如何办理《特慢病鉴定证》和年审、补偿手续?

  患有特殊慢性病的参保居民带齐二级及以上医院住院病历首页或出院记录及住院期间相关检查资料复印件(医院盖章)、疾病诊断证明书(加盖医院疾病诊断证明章)、身份证、近期一寸免冠彩色照片一张到“特慢病管理中心”(县中医院急诊科二楼)办理《澧县城乡居民医保特殊慢性病鉴定证》。

  《鉴定证》自发证之日起有效期为一年,过期之前凭《鉴定证》、身份证、上次年审后的医院就诊记录、复查结果(至少2次,医院盖章)到镇卫生院、街道社区卫生服务中心或“特慢病管理中心”办理年审手续。

  特慢病患者在县内定点医疗机构或定点药房就诊购药实行“即付即补”;在县外医院就诊,参保年度内的只补偿一次,凭身份证、《鉴定证》、处方(或药品清单)、医药费发票到“特慢病管理中心”办理补偿手续。

  特慢病补偿截止日期为每年12月31日。

  八、2018年住院补偿政策有那些?

  1、县内一级医院起付线200元(结防所起付线300元),补偿比例90%。

  2、县内二级医院起付线500元,补偿比例70%。

  3、县内民营医院起付线400元,补偿比例85%。

  4、县外省内定点医院住院,申报同意的省内市外医院起付线1000元(其中省级医院起付线按“湘人社发[2016]88号”文件执行),补偿比例55%;市内三级医院起付线1000元、补偿比例60%;市内一、二级医院参照县内执行。未申报或申报未同意的起付线不变,补偿比例下降15%。

  5、符合理赔规定的意外伤害住院补偿比例45%。

  6、城乡居民医保基本医疗补偿年度封顶线20万元。

  7、住院分娩等实行单病种管理。

  8、澧县参保居民到津市医保定点医院住院,补偿政策按县内医院执行。

  补偿费用核算公式:(住院总费用-保外费用-起付线)×补偿比例=补偿金。

  九、跨省异地就医直接结算程序和标准有哪些?

  参保居民持“社会保障卡”在县城乡居民医保转诊中心办理登记备案后,到省外异地结算定点医院住院,凭身份证和社会保障卡可以在医院直接结算(意外伤害除外)。跨省异地就医直接结算执行就医地目录,补偿标准为:三级医院起付线2300元,补偿比例50%;二级医院起付线1000元,补偿比例60%;一级医院起付线500元,补偿比例70%。

  跨省异地住院因未办理备案手续或其他因素没有享受异地就医直接结算服务的可以回本县办理补偿手续,执行湖南省省颁目录,补偿标准不分级别统一为:起付线1000元,补偿比例55%。

  十、如何办理大病保险报销手续?

  参保居民年度内因病住院费用(门诊、急诊、意外伤害和基本医疗保险不予报销病种产生的医疗费用除外)在城乡居民医保和其它保险补偿后,合规医疗费用自负部分大于大病保险起付线10000元(特困、低保、建档立卡的贫困人口起付线5000元)的可申请大病保险,标准为合规医疗费用超过起付线部分按50-80%(恶性肿瘤、心肌梗塞、非外伤性脑血管意外按90%)分段报销,年度最高报销金额封顶30万元。大病保险保障期限与城乡居民医保保障时间一致。

  大病保险报销所需资料:

  1、本人身份证或户口簿原件、本人或家庭成员有效银行卡(存折),委托他人办理的,还须提供受托人身份证原件;特殊人群需提供相应证件。

  2、住院发票、城乡居民医保补偿结算单复印件。恶性肿瘤、心肌梗塞、脑血管意外病人还需提供出院小结、确诊依据(如病理切片、冠脉造影或CT报告等)。

  3、超过当年城乡居民医保基本医疗补偿封顶线后再次住院产生的医疗费用,须先向县城乡居民医保中心提供住院资料(与城乡居民医保补偿所需资料一致)登记备案,然后办理大病保险。

  办理地点:中国人寿保险股份有限公司澧县支公司一楼服务大厅。

  十一、套取、骗取城乡居民医保基金是不是犯罪?

  全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》:“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”;“诈骗未遂,情节严重的,也应当定罪并依法处罚”。所以,套取、骗取城乡居民医保基金属于犯罪。

  承办澧县城乡居民医保意外伤害保险、大病保险等民生业务的中国人寿保险公司澧县支公司将在全县各村、社区(居委会)配备民生服务专员,参保居民应如实配合医保部门和民生保险服务专员调查工作,不得提供虚假证明。

  参保缴费政策咨询电话:3332502补偿政策咨询电话:3126829

  意外伤害和大病保险申报电话:3231002特慢病咨询电话:3258463

  转诊申报电话:31470093258463违纪违规行为举报电话:3125909

2017年10月20日