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索引号: LX901-20200924-000000 发布机构: 澧县医疗保障局
发文日期: 2020-09-24 主题分类: 社会保险
关键词:

2021年澧县城乡居民基本医疗保险政策指南

来源:澧县医疗保障局 发布时间:2020-09-24 16:22:50 【字体:

一、参保缴费

1、哪些人员可以参加澧县城乡居民基本医疗保险?

(1)参加城镇职工医保以外具有本县户籍的城乡居民(含外出务工、经商、上学、已购买商业保险的居民);

(2)常住本县的外地居民;

(3)在本省范围内不得重复参加城乡居民医保,不得同时参加职工医保;

(4)按照属地管理原则,以家庭为单位整户参保,户不漏人,应保尽保。

2、对城乡居民医保的参保缴费标准和参保缴费时间有哪些规定?

2021年度城乡居民医保个人缴费标准每人280元。集中参保缴费期为2020年9月1日至12月20日,特殊情况下,由镇(街)统一安排,可延迟至12月31日。未在规定缴费期限内参保缴费的,原则上中途不得参保、不得享受医保待遇。城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费,已缴纳的基本医疗保险费不予退还。

新生儿在出生90天以内参保的,凭户口簿到户籍地镇(街)政务服务大厅窗口办理参保信息登记,按每人280元标准自行在湘税社保APP缴费,从出生之日起开始享受医保待遇;因户籍变动等客观原因或特殊情形(具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生90天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员)未能在规定时间内办理参保缴费手续的,可以到县政务服务中心5号楼1楼大厅医保局24号窗口办理参保信息登记,按当年度城乡居民筹资总额标准(含个人缴费部分和财政补助部分)自行到湘税社保APP缴费,从缴费的下月起享受医保待遇。

3、居民个人怎么参保缴费?

为进一步提升城乡居民医保缴费工作质效,方便群众缴费,今年采取手机APP线上缴费、银行端缴费方式:

(1)湘税社保APP缴费。可通过微信、浏览器扫描二维码下载安装,通过注册登录后进入缴费界面为本人及其家庭成员并可代他人缴费。缴费成功后电子订单的支付凭证作为缴费依据。

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(2)智能POS机缴费。持身份证、银行卡在村居、社区服务点移动智能终端(POS机)刷卡或扫码缴费,缴费成功后以机打小票作为缴费依据。

(3)网点缴费。参保人持身份证或户口薄到县域内农业银行、中国银行、工商银行、建设银行、农商行、长沙银行、邮储银行、华融湘江银行网点柜台缴纳本人和家庭成员保费,以银行收款凭单作为缴费依据。

4、各类困难群体的资助标准是什么?

(1)建档立卡贫困人员个人只需缴费140元/人,其中:建档立卡农村社会兜底保障人员、建档立卡重度残疾人员(一、二级残疾)均需先个人缴费140元/人,集中征缴期结束后由相关部门资助给参保人140元/人。

(2)边缘户先需个人缴费280元/人,集中征缴期结束后由相关部门资助给参保人70元/人。

(3)重度残疾人员(一、二级残疾且非建档立卡贫困残疾人员)先需个人缴费280元/人,集中征缴期结束后由相关部门资助给参保人280元/人。

(4)所有特困供养人员、城乡孤儿(含事实无人抚养儿童)个人不需缴费,由相关部门在集中征缴期内全额代缴。

(5)城乡低保对象(非建档立卡贫困人员)先需个人缴费280元/人,集中征缴期结束后由相关部门资助给参保人140元/人。

身份属性有重叠的就高享受资助政策。各类困难群体的身份认定以相关职能部门在集中参保缴费期内提供的数据为准,在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

二、待遇保障

1、参保人住院后哪些费用可以纳入报销范围?

参保人在参加我县城乡居民医疗保险后,在正常享受待遇期内于定点医院住院治疗的,发生的医疗费用符合医保政策规定,同时医疗费用明细属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围(简称三个目录)内的,可以按规定享受相关住院医疗待遇。

2、医保基金不予报销的项目范围主要有哪些?

基金不予报销项目范围主要包括服务项目类(含挂号、出诊、陪护等)、非疾病治疗项目类(如非功能性整容、整形、矫形等)、诊疗设备及医用材料类(如各类保健器械和用品等)、中药类(含复方)(如冬虫夏草、动物胎、鞭等)、保健品类(非国药准字药品)、临床检验类(临床基因扩增PCR检验)、治疗项目类(各类器官或组织源、近视和斜视眼的矫形术等)、其它(各种不孕不育、自杀、自残、酗酒、吸毒等情形)。

非治疗性住院、非定点医院及港澳台、国外医院就诊产生的医疗费用不予报销。

3、参保人在县外省内住院时手续怎么办理?

根据国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》精神,参保患者凡因病情需要到津澧范围以外常德市以内及省级定点医院住院治疗的,须向“转诊中心”(澧县人民医院、澧县中医医院)转诊申报存档;“急危重症”患者不能自行办理转诊的,由转出医院向“转诊中心”申请会诊同意后及时转诊;在外地发病需要到上述医院住院治疗的,须在出院前向“转诊中心”申报,并在电脑内录入存档。不申报转诊备案的,报销比例下降15%。

4、参保人跨省异地就医时手续需怎么办理?

参保人跨省异地就医时可通过备案,出院时直接在异地就诊医院办理结算手续。

第一步:选择已接入国家异地就医结算系统的医院住院治疗;

第二步:通过跨省异地就医结算二维码、电话备案或到县人民医院、县中医医院院转诊中心备案;

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第三步:出院时凭社会保障卡在就诊医院直接结算。

5、参保人一般疾病住院后怎么报销?

参保人在医保协议医院住院后,出院时凭身份证(省外凭社会保障卡)在医院直接办理报销手续;

因特殊原因在县外住院未在医院报销的:

(1)所需资料:住院资料原件(住院发票、费用汇总清单、诊断证明书),参保患者本人身份证原件或复印件、银行卡复印件,孕产对象还需提供《生育服务证》;

(2)办理地点:医疗费用在2万元以下的到县医保局设县中医院二办医保窗口、县医保局设人民医院三办医保窗口;2万元(含)以上的到县政务中心5号楼一楼医保窗口;贫困人口到县人民医院“一站式结算中心”。

6、基本医疗住院起付线和报销比例是多少?

(1)常德市内一级医院起付线200元(结防所起付线300元,红会医院起付线200元,澧东精神病医院、澧州心理医院起付线200元),报销比例90%。

(2)常德市内二级医院(含澧县爱尔眼科医院、澧县凤凰医院)起付线500元,报销比例80%。

(3)常德市内三级医院起付线1000元,报销比例70%。

(4)县内民营医院(现代妇产医院、协和医院、夕阳红医院)起付线300元,报销比例85%;县外市内民营医院经转诊审批后参照二级医院执行。

(5)常德市外医院起付线1000元(其中省级医院起付线1500-2300元),报销比例55%。

(6)起付线年度封顶线2300元;住院累计报销封顶线20万元。

(7)住院分娩等实行单病种限额或定额报销(平产1300元)。

报销费用核算公式:(住院总费用-保外费用-起付线)×报销比例

7、意外伤害医疗费用怎么报销?

参保人因发生合法的无责任方的意外伤害(凡非自然生病如气道、消化道异物;异物性角膜炎;溺水;动物致伤;各种外因所致中毒及并发症参照执行)到县城区或县外医院住院,入院48小时(市外72小时且必须在出院前)内报中国人寿保险澧县分公司备案核查,出院后15天内凭住院资料原件(住院发票、费用汇总清单、诊断证明书),参保患者本人身份证原件或复印件、银行卡复印件,到县政务中心5号楼一楼医保窗口、县人民医院、中医院医保窗口办理报销手续;在县内其他医院住院符合报销条件的,直接在医院报销。

8、《特殊病种鉴定证》申办、年审及报销怎么办理?

(1)申办:凭二级及以上医院入出院记录、住院期间相关检查资料复印件(加盖医院病案室印章)、身份证原件及复印件、近期一寸免冠彩色照片两张到县人民医院、县中医医院医保特门窗口办理。

(2)年审:《鉴定证》自发证之日起有效期为一年,过期之前凭《鉴定证》、身份证(他人代办的须提供本人持当月报纸或台历5寸彩照一张)到卫生院(社区卫生服务中心)或县人民医院、县中医院医保窗口办理年审手续。

(3)报销程序:在县内定点医院或定点药房就诊购药实行“即付即补”;在县外就诊,参保年度内的只报销一次。报销时凭身份证、《鉴定证》、二级以上医院处方(或药品清单)、医药费发票到县中医院医保窗口办理。

三、咨询电话

县税务局社会保险费和非税收入股电话:0736-3211980

县医保局驻政务中心5号楼1楼23-31号医保窗口电话0736-3126829

居民医保转诊电话:0736-3147009(县人民医院医保窗口) 0736-3258463(县中医医院医保窗口)

职工医保转诊电话:0736-3247466(县人民医院医保窗口)0736-3889462(县中医医院医保窗口)

意外伤害人寿保险公司申报电话:0736-3231002 3260079    3889472

澧县医疗保障局

                           2020年9月24日

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