2024年，在县委、县政府的坚强领导下，我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平法治思想和省、市、县关于法治政府建设精神以及《2024年澧县普法与依法治理工作要点》，全面推进依法行政，推动医保高质量发展。现将我局2024年度法治政府建设工作报告如下。

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

1.队伍建设逐步壮大。深入学习宣传贯彻党的二十大精神，贯彻落实习近平总书记关于法治思想的重要指示精神，积极把《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律规章纳入党组理论学习中心组、主题党日党员干部理论学习内容，进一步提高干部运用法治思维、法治方法解决实际问题的能力。2024年我局持有行政执法资格证达48人，持证率为76.2%，此项工作市、县领先，并获得表扬，“八五”普法全员网上学法考法合格率达100%。

2.保障服务更加优化。努力提升医保服务水平，增强参保群众幸福感、获得感。一是大力推进2025年度城乡居民参保征缴

工作。截至12月22日，全县已参保618300人，完成市定任务的93.69%。针对2023年困难对象参保，要求各镇（街道）、村（社区）全面健全六类人员参保台账，逐月对参加职工医保的对象进行断档监测，确保全县困难对象应保尽保全覆盖。对参加城乡居民医保的困难群众资助参保36024人、资助金额994.5万元。二是建立多部门数据共享机制。县医保局与乡村振兴局、民政局、残联、税务、人社等部门进一步完善数据共享机制，对困难群众实施动态调整，加强人员信息比对工作。为着力巩固拓展全民参保成果，根据《国家医保局办公室关于开展“一人一档”全民参保数据库建设（一期）试点工作的通知》部署，《国家医保局办公室关于建立全民参保计划实施县级联系点工作机制的通知》已明确将我县纳入国家级联系点，开展“一人一档”全民参保数据库建设试点。目前我局正在着手试点前期准备工作。三是落实医疗救助。对参加城乡居民医保的困难群众按政策进行参保资助，共计资助35593人、资助金额10635820元。截至11月底，住院医疗救助7998人次，救助金额1340.03万元；特殊疾病门诊医疗救助15449人次，167.62万元；“一站式”结算救助23413人次，救助金额1507.65万元。预计截至12月底，共需支付医疗救助资金约1645万元。四是夯实全县基层医保帮代办工作。积极推进医保经办业务向窗口前移、向基层下沉，把普通居民参保信息变更登记等10项医保服务下沉到19个镇（街道），291个村（社区），方便群众在家门口办理医保事项，推行务工人员亲属“帮代办” “就近办”。全县基层帮代办16万人次，其中：普通居民参保登记4796人次；医保电子凭证激活14.8万人次。五是实施普通门诊综合改革试点，我县于2024年7月1日在澧南镇、金罗镇率先开展普通门诊综合改革试点，并于11月1日在全县19个镇街全面铺开普通门诊综合改革工作。住院率居高的势头明显得到控制，参保群众患感冒、咳嗽、发烧、腹泻、高血压、糖尿病等轻症，可在特定清单范围内享受居民在签约地使用特定清单项目且产生的医疗费用不超过380元时，不设起付线和自付比例，实行实报实销。前期试点工作已初见成效，省、市有关部门给予了充分肯定。387家行政村均开通普通门诊、高血压、糖尿病“两病”业务，对纳入卫健部门规范化管理且参加居民医保的“两病”患者无需办理申请，即可按政策享受待遇。

3.基金监管持续加力。一是开展定点医药机构全覆盖监督检查、专项整治、自查自纠、飞行检查，切实守护老百姓的“保命钱” “救命钱”。按照年度检查计划，对全县所有定点医药机构100%全覆盖检查，全年检查定点医药机构300家，组织5次专项检查，自查自纠3次，核查国家局省局下发疑点数据6次，共发出违规通报19期，暂停医药机构医保服务协议7家，主动解除医保服务协议7家，约谈定点医药机构62家，收回违规医保基金141.82万元，罚款155.62万元。办理行政处罚案2宗。二是开展信用体系建设全面推广工作。截至目前，对全县的定点医疗机构34家，医保医师1885人，医保护士1824人，定点零售药店210家进行了信用评价，按不同等级机构和人员采取了不同监管举措，鼓励医保医师、护士和医药机构按照服务协议规定开展行业规范和自律建设，签订医保诚信服务承诺书，全面强化诚信意识、规范诚信行为。三是建立健全监管长效机制。强化医保数据赋能，加强智能审核与现场监管有机结合，完善事前提醒，把大量不合规费用拦截在发生之初，引导医务人员自觉遵守临床规范和医保政策。坚持标本兼治，综合施策，聚焦违规问题源头治理。今年以来，强化药店影像监控、进销存数据上传医保系统、药品追溯码推广应用等手段，促进了医药机构规范管理。四是落实集采和价格监督工作。我县共组织开展药品、高值耗材带量采购28批次，参加国家、省组织集采的药品594（含品规种类）个、高值耗材273（含品规种类）个。预计截至12月底，医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款5600万元。落实医疗服务价格重大事项报告制度，严格落实年度医疗服务价格动态调整，全年对全县公立医疗机构进行医疗服务价格动态调整监测，监测率达100%。

4.普法宣传氛围更浓。一是开展形式多样的法治宣传。结合“医保政策宣传月”、全民国家安全教育日、“12.4”宪法宣传周等重点普法日，积极开展相关活动带领干部职工组织医保政策及法律法规宣传“一条街”活动，到全县各镇街巡回开展“屋场会”面对面向广大市民宣讲政策法规；深入医院、社会药房，进村入户发放宣传资料开展政策宣讲；借助广播电视台、微信平台开展政策宣传。二是拍摄“安全规范使用基金 守好人民看病钱” “职工医保 门诊共济” “参保” “打击欺诈骗保”等群众喜闻乐见的小视频。

二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责

1.将法治政府建设纳入年度工作计划中，主要负责人对法治政府建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。

2.带头学法守法用法，始终坚持做好学法守法用法的表率，以上率下，推动全局法治建设。坚定思想和行动自觉，真正内化于心、外化于行。

3.严格落实重大行政决策。带领全局干部职工依法履行职能落实各项工作任务，严格执行重大行政决策法定程序，依法制定行政规范性文件，全面推进政务公开情况。全年共组织了三个批次的行政文件公平竞争审查汇总上报和规范性文件法制审核。

4.全面推行依法行政。规范行政处罚行为，严格落实行政执法全程记录、执法公开、重大行执法定说明理由、执法决定制审核“四项制度”。组织执法人员参加县司法局举办的行政执法业务技能培训班。全年无听证、行政诉讼、行政复议情况出现。

三、存在的不足和原因

1.执法岗位待配强。虽然持证人员较多，但大部分人员分散在其他岗位，基金监管行政执法岗位人员力量相对薄弱。部分持证人员因此参与实际行政执法的机会较少，平时重于股室的其他业务工作，疏于直接接触行政执法事项，缺乏行政执法的实战经验。

2.案卷质量待提高。存在执法文书文字逻辑欠精准、证据收集不细致、结案报告不严谨、案卷组卷顺序不恰当、案卷制作与归档方面的不足等问题。

3.学法普法待加强。全员学法普法意识和系统学习培训需进一步强化，特别是对医疗保障政策法规宣传力度还需加大力度。

四、2025年推进法治政府建设的主要安排

1.强化医保基金监管。一是全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等一系列医保条例规章。持续开展打击欺诈骗保工作，保持高压监管态势。联合公安、卫健、市场监管等部门形成工作合力，主动作为，压实责任，用足、用好监管政策和手段，完善长效监管机制。二是切实加强内控机制建设。做好风险防控管理，强化防范意识，进一步加强风险隐患的排查防范。

2.提升行政执法能力。加强学习通用法律知识和与履行职责相关的专门法律知识，增加干部法律知识储备，增强干部法治意识、提升执法队伍依法行政能力和执法办案水平。

3.强化法治政策法规宣传。充分利用医保基金政策宣传月、普法宣传日等时机，及时公布欺诈骗保案件查处情况，加大医疗保障重点领域法律法规宣传工作，畅通投诉举报，依法查处违法违规行为。持续推行“互联网十监督”的监管模式。

澧县医疗保障局

2024年12月25日