常德泉清建筑工程有限公司“1·6”一般高处坠落事故调查报告

2022年1月6日20时30分许，常德泉清建筑工程有限公司组织人员在澧县澧浦津澧大道东段汇和广场2＃楼外墙漆施工过程中发生一起高处坠落事故，致1人当场死亡。

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，电话联系死者家属，迅速组织善后处理后，提出工伤认定申请，但未向应急管理部门和住建部门报告。2022年12月，省安委办会同省人社厅核查发现该起事故未按照有关规定纳入生产安全事故统计，经常德市安委办牵头，澧县应急管理局就该起事故组织初步核查，判定属于生产安全事故，随即补录入生产安全事故统计直报系统。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）之规定，2022年12月30日，澧县人民政府成立了常德泉清建筑工程有限公司“1·6”一般高处坠落事故调查组，调查组由县应急管理局牵头，县公安局、县住建局、县总工会、澧浦街道办事处等单位依法组成，并邀请纪委监派员参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现就调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）澧县汇和广场住宅建设项目工程基本情况

澧县汇和广场位于澧县澧浦街道任家巷居委会津澧大道东段，建设单位为湖南永安汽车贸易有限责任公司，施工单位为湖南益浚建筑工程有限责任公司。2020年2月7日，湖南永安汽车贸易有限责任公司汇和广场建设项目负责人王先平代表发包方与施工单位湖南益浚建筑工程有限责任公司法定代表人陈卫华签订了《建筑工程施工合同》，对汇和广场1＃、2＃、3＃楼主体共45112.23㎡，工程为框剪结构，签约合同价6661.552299万元，计划开工日期：2020年4月15日，计划竣工日期：2021年6月7日，工期总日历天数为415天。2020年6月9日，汇和广场工程建设项目办理了《建筑工程施工许可证》，编号：430723202006090101.

2021年10月8日，澧县汇和广场主体工程完工，湖南益浚建筑工程有限责任公司拆除了工地塔吊、物料提升设备，向县住建局提出竣工待验申请。后来，建设方发现1＃、2＃住宅楼采光井部位外墙漆颜色观感效果不佳，要求施工方湖南益浚建筑工程有限责任公司返工，但施工方认为采光井与外墙面漆颜色一致，只是因采光不同造成感觉上出现色差，与施工质量无关，拒绝返工。2021年12月22日，王先平与常德泉清建筑工程有限公司法定代表人施大林协商，承包方包工包料，按每个采光井1万，共3万元包干，对汇和广场1＃、2＃住宅楼3个采光井真石漆面漆更换颜色签订施工合同，施工工期20天，并对工程质量、施工安全、付款方式、双方权利义务、违约责任等进行了书面约定。当天，施大林找到陈位红，并带他来到汇和广场，现场口头约定每个采光井真石漆面漆包工6千元，陈位红随即邀请徐山，以1个采光井真石漆面漆每人3千报酬敲定，次日，两人到汇和广场开始施工作业。

（二）相关单位情况

1.常德泉清建筑工程有限公司  公司法定代表人：施大林，注册资本：五十万元，营业执照统一社会信用代码：91430723MA7EBD9Y3A，成立日期：2021年12月17日，住所：澧县澧浦街道澧阳居委会豪盛一期7栋3单元606室。经营范围：住宅房屋建筑；建设工程施工；建筑工程设计；电气安装；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修，涂料销售（不含危险化学品）；建筑工程机械与设备租赁；工程管理服务。

2.湖南永安汽车贸易有限责任公司  公司住所：澧县澧浦街道办事处任家巷居委会津澧大道东段（体育中心斜对面永安汽车城），法定代表人：张晓红，营业执照统一社会信用代码：91430723661654140W，注册资本：贰佰万元，成立日期：2007年4月28日，营业期限：2007年4月28日至2027年4月27日，经营范围：汽车、摩托车、汽车零部件销售和售后服务；汽车装饰品、家电、电动工具设备销售。房地产开发经营。

（三）现场勘查情况

经勘查，事故发生地点在汇和广场2＃住宅楼采光井，整栋楼共32层，该住宅楼已投入使用，原用于外墙漆施工的吊篮早已拆除，位于13楼二单元餐厅北阳台已封闭，阳台距地面高度36.2m,死者坠落点处于采光井地面位置水管接头井内，水管接头井深约50cm，面积80cm×80cm。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

2022年1月6日（腊月初4），从上午8点开始，陈志红、徐山来到汇和广场2号楼采光井，接着前一天的工程开始外墙漆施工，施大林负责现场管理，下午5点半，3人撤离现场收工下班，约6点半，陈志红、徐山两人一起吃过晚饭后，徐山提出春节临近，想早点完工后拿点钱回家过年，要求晚上去加班，随即两人找来工地用行灯照明，启动吊篮上升到采光井外墙面漆施工楼层开始作业，约晚上8点，施工到13层楼部位时，陈志红发现黑漆和胶带已用完，遂邀请徐山一同去拿，但当时徐山正接听一电话，陈志红等待片刻后，见电话未结束，只好让徐山留在上面，自己解开安全带上的自锁器后，从吊篮跨越到13层楼二单元北餐厅阳台，穿过室内到达电梯口，乘住宅电梯下楼到距离300米外一租房内拿材料，约十分钟后返回，乘2号楼电梯到13层楼后，没有看到徐山，陈志红立即打徐山电话，无人接听，陈即在楼上就等待观望了几分钟，又重复性打他电话，还是无人接听，于是返回乘2＃楼电梯到下面找，同时，陈志红拨打王杰电话，问是否到他住的地方，当时王杰说没看到，并来到工地，和陈志红两人到周边寻找，约10分钟后，在2号楼采光井1楼地面发现了徐山，当时人仰面躺在采光井侧面水管接头井内木板上，木板因撞击已破裂，徐山掉落时人仰卧，头部和腿部到水管井外面，大声呼喊，也没有回应。随即，陈志红拨打施大林电话，施大林和120急救车辆几乎同时到达事发现场。

（二）事故应急救援

20点53分，王杰拨打了120电话，21点，120救护车到达现场，发现徐山已无自主呼吸，主动脉颤动消失，双侧瞳孔放大，医生进行了现场心肺复苏等措施，抢救无效，初步诊断呼吸心跳骤停死亡。

（三）善后处理情况

事发当晚，施工方安排将死者送往澧县殡仪馆，并联系到死者家属，1月9日，施大林代表常德泉清建筑工程有限公司与死者徐山家属签订《徐山工亡补偿协议书》，抚恤补偿120.6万元，随后将徐山遗体送往贵州毕节安葬。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

常德泉清建筑工程有限公司“1·6”一般高处坠落事故导致1人死亡，直接经济损失120.6万元。

死者：徐山，男，汉族，1993年4月25日出生，公民身份号码：522401199304******，户籍所在地：贵州省毕节市七星关区鸭池镇哈啷村田坎组58号。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

徐山安全意识淡薄，违反高空作业操作规程，从吊篮跨越至13楼北餐厅阳台时未采取安全防护措施，从高处坠落至地面，导致脏器损伤，呼吸心跳骤停死亡。

（二）间接原因

1．施工人员缺乏自我防护意识，无证上岗，违规作业。

（1）作业人员徐山、陈志红从事高空作业，均未经安全教育培训取得高空作业证，无证上岗；

（2）两名外墙漆施工人员无证从事吊篮操作，施工吊篮停留在13楼层高空作业时，人员不是通过吊篮下降至地面，而是违规冒险从高空吊篮直接跨越至13楼阳台；

（3）徐山、陈志红为赶工期，在施工现场无安全管理人员的情况下，违反劳动纪律，擅自超时限加班疲劳作业；

且夜间照明作业存在一定局限，无法保障能完全观察到周边作业环境安全状况。

2.施工企业安全生产主体责任严重缺失。

（1）常德泉清建筑工程有限公司法定代表人施大林，对施工人员徐山、陈志红夜间加班作业未跟踪管理，未在岗进行安全看护，未及时发现危险和终止其冒险作业行为。

（2）公司2021年12月17日成立，12月22日即与湖南永安汽车贸易有限责任公司签订外墙漆施工合同，临时聘请人员从事高空作业和提升设备操作，无证上岗，也未组织作业人员进行安全生产教育培训，使其掌握基本的岗位操作规程和安全防范知识，遵守企业的安全规章制度。

（3）公司在组织外墙漆施工过程中使用吊篮，未提供吊篮安装检测合格的相关证明材料，也未配备经培训合格的吊篮操作人员。

（4）事故发生后，公司负责人施大林未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定将事故情况报县应急管理局或者住建局，存在瞒报现象。

3.湖南永安汽车贸易有限责任公司对承包方外墙漆施工未定期进行安全检查，对作业人员无证违规作业等行为未发现并及时督促整改。

4.县住建局对汇和广场住宅楼建设项目竣工待验后，常德泉清建筑工程有限公司仍组织人员对2＃楼外墙漆施工作业、事故瞒报等问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，常德泉清建筑工程有限公司“1·6”一般坍高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议不追究其责任人员

徐山在澧县汇和广场2＃楼外墙漆作业过程中，安全意识淡薄，缺乏自我防护意识，违规作业，在事故责任认定上，其对事发发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不追究其法律责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1．常德泉清建筑工程有限公司

未严格履行安全生产主体责任，落实现场安全管理，特种作业人员无证上岗，也未组织作业人员进行安全生产教育培训，对施工人员夜间加班作业未跟踪管理，未在岗进行安全看护，未及时发现危险和终止冒险作业行为，使用吊篮未进行安装检测，事故发生后未向县应急管理局或住建局报告，对该起事故负有主要管理责任。且事故发生后未按有关规定上报，涉嫌瞒报事故。建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定对其给予行政处罚，对涉嫌瞒报行为依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定予以立案查处。

2.湖南永安汽车贸易有限责任公司未对承包单位的安全生产统一协调、管理，对承包方外墙漆施工未定期进行安全检查，作业人员无证违规作业等行为未发现并及时督促整改。对该起事故应负有一定的管理责任。建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定予以行政处罚。

3.施大林：常德泉清建筑工程有限公司法定代表人，未严格落实2＃楼采光井外墙漆施工现场安全管理，对施工人员徐山、陈志红夜间加班作业未跟踪管理，未在岗进行安全看护，未及时发现危险和终止冒险作业行为。聘请无证人员上岗作业，使用未经安装检测的吊篮，瞒报事故，对该起事故负有管理责任，应依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，由县应急管理局处上一年年收入百分之四十的罚款。对涉嫌瞒报行为依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定予以立案查处。

（三）建议按相关规定作出处理的单位和人员

1.县住建局对汇和广场住宅楼建设项目竣工待验后，常德泉清建筑工程有限公司仍组织人员对2＃楼外墙漆施工作业、事故瞒报等问题失察，对该起事故负有一定的监管责任，建议由县安委办组织对住建局负责人实施约谈。

2.陈志红：在无高空作业证情况下违规冒险作业，同时，邀请徐山从事无证违规作业活动，在没有现场安全管理人员的情况下超时限加班作业，对该起事故负有责任，应依法承担民事赔偿责任。

六、事故防范和整改措施建议

（一）常德泉清建筑工程有限公司、湖南永安汽车贸易有限责任公司要认真汲取教训，加强对施工作业安全的统一协调、管理，加强对作业人员的安全教育管理，不断提高安全管理水平，强化现场安全管理，落实隐患排查整改制度，举一反三，查找问题，消除隐患。

（二）各建筑工程建设单位和施工单位要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，加强对作业现场的安全管理和事故隐患排查，加强对作业人员的安全教育培训和劳动用工管理，全面提高安全生产意识。

（三）住建部门要对全县建设工地开展“大排查、大整治、大执法”活动，加大执法力度，对无视安全生产、特种作业人员无证上岗、违法违规建设的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处，同时加大日常巡查和监管力度，防范各类事故发生。

常德泉清建筑工程有限公司“1·6”一般高处坠落事故调查组

2023年2月22日