常德富盛绿色水稻种植专业合作社“7·28”一般高处坠落事故调查报告

2025年7月28日6时55分，常德富盛绿色水稻种植专业合作社一员工在稻谷烘干机高处清扫作业过程中发生高处坠落，致1人死亡。

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，电话联系死者家属，迅速组织善后处理，经初步核查，该起事故应属于生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）之规定，2025年7月31日，澧县人民政府成立了常德富盛绿色水稻种植专业合作社“7.28”一般高处坠落事故调查组，调查组由县应急管理局牵头，县公安局、县农业农村局、县总工会、大堰垱镇政府等单位依法组成，并邀请纪监委派员参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现就调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位情况

1.常德富盛绿色水稻种植专业合作社 （以下简称合作社）单位类型：农民专业合作社；统一社会信用代码：93430723329410101U ；法定代表人：胡合轩 ；成立日期：2015年2月2日。注册资金：捌佰肆拾陆万贰仟元。业务范围：组织收购、销售成员种植的水稻，组织采购、供应成员水稻种植所需的生产资料；开展成员所需的储藏服务和为成员引进水稻种植新技术、水稻新品种。开展水稻技术培训、技术交流和咨询服务。经营住所：澧县大堰垱镇熊家湾村三组；行业主管单位：澧县农业农村局；

（二）现场勘查情况

常德富盛绿色水稻种植专业合作社烘干车间在澧县大堰垱镇熊家湾村3组常德富盛绿色水稻种植专业合作社办公楼后，烘干车间大门面向东方，东西方向长50米、南北宽30米、地面距离屋顶高度为15米，车间建筑面积为1500平方。车间大门外面左侧墙壁有一组配电箱，进入车间大门左上方有一处摄像头，能正常使用。车间左侧墙壁上贴有烘干车间管理制度、烘干车间安全管理制度、烘干机操作流程，烘干车间岗位职责。进入车间大门处30米，安装有2组烘干炉，分别为宽长4米、高3米、宽2.5米。距离烘干炉2米后面安装有4组烘干机，布局为南北走向分别为1♯、2♯、3♯、4♯烘干机组。每组烘干机高13米、宽4.5米。1♯、2♯、3♯、4♯烘干机组之间留有1.5米地面通道。1♯烘干机设有铁质扶手楼梯，楼梯总高度为10米，供工作人员上下烘干机使用，楼梯设有两层走廊，分别串连1♯、2♯、3♯、4♯烘干机，第二层走廊距离地面高度10米，第一层走廊高度为6米。两层走廊均设有防护栏杆，栏杆高度为1.2米。二层走廊栏杆中部挂有安全生产宣传标语。1♯烘干机前面设有稻谷输送设备，稻谷从输送机传入到烘干机组内，从4♯烘干机旁通过传输带送进仓库储存。车间配备有2组灭火器，处于正常使用状态。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

合作社员工黄道生和胡文化根据烘干车间主任段家雄前一天的工作安排，于2025年7月28日早上6点左右，俩人先后来到合作社车间大门前准备清扫稻谷烘干机顶部的灰尘。6：30分20秒黄道生头部佩戴有安全帽，没有系带安全绳。胡文化头部未戴安全帽，未系带安全绳，脚穿拖鞋，一起走进车间开始沿着1♯烘干机楼梯往顶部攀登，爬到顶部后，俩人商量分工。黄道生沿着1♯烘干机往4♯烘干机方向进行清扫，胡文化沿着4♯烘干机往1♯烘干机方向进行清扫。6:35分50秒左右，黄道生认为灰尘太多难以忍受想下去取口罩，下楼时对胡文化喊道：我下去拿口罩了，但胡文化没有理睬。遂下楼梯来到地面上沿着烘干机组往4♯烘干机旁边的通道出去拿取口罩；6点49分29秒黄道生再次沿着楼梯爬上烘干机顶部发现不见胡文化本人，呼叫胡文化名字没有回应。于是拿出手机拨打胡文化的电话无人接听，听见手机铃声响起，发现声音来自地面。6点55分17秒黄道生第二次拨打胡文化手机并沿着楼梯往下走寻找，铃声响起还是无人接听，根据手机铃声传来的方向，判断来自地面。6点55分53秒黄道生在2♯、3♯烘干机组中间通道靠背面发现胡文化躺在地上，对其进行呼叫名字，没有回应。

（二）事故应急救援情况

黄道生在看见胡文化摔在地面上后跑出车间在合作社大门门卫室找到保安周宇平（专职安全员）讲述胡文化摔下来了，同时在场人员还有厨师张小丫（女）。6点58分合作社保安周宇平（兼职安全员）和黄道生、张小丫进入车间里面查看现场情况。周宇平立即拨打合作社法人代表胡合轩电话进行汇报，胡合轩要求周宇平拨打大堰垱镇中心卫生院的急救电话并联系合作社其他股东、联系死者家属，张小丫随即拨打大堰垱镇中心卫生院电话，回复因救护车已出勤让其拨打县级医院救护电话；周宇平将情况反馈给段家雄后遂联系其他股东和死者家属。段家雄在7点02分拨打澧县中医医院急救电话进行报警。7点38分，澧县中医医院120救护车到达现场，合作社法人等股东也赶到现场。到达现场还有大堰垱镇政府工作人员，当地派出所，澧县公安局刑侦大队人员、镇安监站工作人员。进入现场发现胡文化平躺在2 ♯烘干机和3♯烘干机之间的通道地面上，医护人员随即进行抢救，呼叫伤者无意识，双侧瞳孔散大，无呼吸，无大动脉跳动，口鼻双耳有渗血，判断为重度颅内损伤，心电图显示呈一条直线，120医护人员抢救无效，宣布胡文化当场死亡。

（三）应急救援、信息上报情况评估

合作社法人代表（理事长）胡合轩在接到周宇平电话报告后，在8点15分向大堰垱镇政府分管农业的副镇长、安全生产的副镇长报告发生了事故，大堰垱镇政府负责人带着镇安监站、农业综合服务站、司法所工作人员，通知派出所随后赶往事故现场，和合作社人员一起对死者家属进行安抚，积极协调善后处理事宜。大堰垱镇党委、政府在接报后1小时内向县委、县政府办公室汇报了事故发生的简要情况，并通告了县应急管理局指挥中心，在10点左右内以文字形式向县委、县政府办公室进行了详细的汇报。事故发生单位按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条、第十四条规定履行了相应的职责，及时上报事故信息并采取措施组织抢救。

（四）事故善后处理情况

事发当天下午15点左右，大堰垱镇政府、死者家属、大堰垱镇人民调解委员会、常德富盛绿色水稻种植专业合作社相关人员一起协商达成补偿协议，由常德富盛绿色水稻种植专业合作社法人胡合轩与死者家属签订人民调解协议书，抚恤补偿金75万元，当日打款到死者家属账户。随后，死者胡文化遗体送往澧县熊家湾村3组家中，31日入土安葬。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

常德富盛绿色水稻种植专业合作社“7.28”一般高处坠落事故导致1人死亡，直接经济损失75万元。

死者：胡文化，男，汉族，1959年4月19日出生，公民身份号码：432424****5216，户籍地址：湖南省澧县熊家湾村3组。

四、事故原因分析

（一）直接原因

胡文化安全意识淡薄，从事高处清扫作业时未按规定佩戴安全帽、系带安全绳、脚穿塑料凉拖鞋，对明知的安全风险未采取防护措施，违反现场作业操作规程，从高处坠落，致颅内重度损伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1．特种高处作业人员缺乏自我防护意识，违规作业。

（1）特种高处作业人员胡文化、黄道生从事高处作业，常德富盛绿色水稻种植专业合作社均未专门组织从事特种作业人员进行安全教育培训、考核合格而上岗作业。

《特种作业目录》2015版种类 3高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。

3.2高处安装、维护、拆除作业 。指在高处从事安装、维护、拆除的作业。适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。

（2）高处作业人员胡文化未正确佩戴安全帽，系带安全绳，人坠落至2 ♯、3 ♯烘干机之间通道地面，导致脑颅撞击严重。

（3）两名人员从事高处清扫作业时，对存在的安全风险

判断不足，存在侥幸心理，未采取任何安全风险防范措施。

（4）胡文化、黄道生俩人均未取得《中华人民共和国特种作业操作证》（高处作业）。

（5）常德富盛绿色水稻种植专业合作社在工人从事高处作业时未安排安全管理员在现场进行安全监督，未按照相关规定进行高处作业审批。

2.合作社未严格履行安全生产主体责任

（1）常德富盛绿色水稻种植专业合作社未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；合作社对员工未统一组织进行安全生产教育培训，使其掌握基本的岗位操作规程和安全防范知识，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未严格督促落实安全生产管理制度和安全作业规程；烘干车间未设置安全警示标志和风险告知牌；；合作社与从业人员未签订劳务合同。未查验特种作业操作证，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

（2）常德富盛绿色水稻种植专业合作社未履行现场安全生产管理责任，未对作业人员实行安全风险告知交底，在进行高处作业时未安排安全管理人员对现场作业人员进行全程安全监督看护、未对违规行为及时发现和制止。

（3）常德富盛绿色水稻种植专业合作社法人代表胡合轩未落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未履行负责人安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

五．澧县大堰垱镇党委、政府，镇农业综合服务中心安全生产履职情况

1.澧县大堰垱镇党委、政府在2025年2月13日研究印发了《2025年安全生产工作要点》，大堰垱镇党委分别在2025年3月27日、6月21日、召开了镇党委扩大会议强调安全生产管理的重要性、部署开展安全生产隐患大排查整治工作。大堰垱镇安全生产委员会办公室2025年2月制定了领导干部应急管理“党政同责”“一岗双责”制度、2025年6月大堰垱镇安全生产委员会办公室印发了《大堰垱镇安全生产全行业领域安全风险隐患大排查大整治专项行动实施方案》中明确了总体要求、时间安排和整治范围、组织领导、重点整治范围，其中对农业农村领域：重点排查种植业、能源沼气、规模养殖场、农机、农业合作社、农副产品收购加工厂、在建已建水利工程；加强安全隐患排查，严厉打击违反安全管理作业行为。

2.澧县农业农村局在2025年5月17日印发了《澧县2025年农业领域安全生产专项整治方案》（澧农发[2025」5号）强调加强组织领导、突出问题整改、加强监管执法。

3.大堰垱镇农业综合服务中心站长刘啸、工作人员李旭林、程祖忠按照大堰垱镇领导干部应急管理“党政同责”“一岗双责”制度工作分工在2025年5月8日、7月9日、7月25日、9月1日分别到，常德富盛绿色水稻种植专业合作社进行了安全生产检查，检查出员工在生产过程中未按照规定佩戴安全帽、灭火器失效问题，并要求合作社进行整改，复查落实已到位。

镇党委、政府主要领导、分管领导带队检查安全生产工作、安全生产工作会议、行政执法检查、隐患排查整治、安全宣传教育等各项工作图片文字信息归档比较完整。

六．事故性质认定

经调查认定，常德富盛绿色水稻种植专业合作社“7.28”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议不追究其责任人员

胡文化在常德富盛绿色水稻种植专业合作社烘干车间烘干机高处清扫作业过程中，安全意识淡薄缺乏自我防护意识，违规作业，在事故责任认定上，其对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不追究其法律责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1．常德富盛绿色水稻种植专业合作社

未严格履行安全生产主体责任；未严格督促落实安全生产管理制度和安全作业规程；未定期组织生产事故应急救援应急演练。未制定年度安全生产教育培训计划和组织实施；未组织特种作业人员进行专门的安全教育培训和考核；未查验从事特种作业人员是否持有《中华人民共和国特种作业操证》（高处作业）而安排不具备该工种技能的人员从事高危作业。烘干车间内未设置安全警示标志和风险告知牌；合作社对全体员工未统一组织进行安全生产教育培训，使其掌握基本的岗位操作规程和安全防范知识，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；安全教育培训仅停留在口头交代，现场安全管理缺失对高处人员作业未跟踪管理，未安排安全员在现场进行安全监督，对该起事故负有主要管理责任。建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定对其给予行政处罚。

2.胡合轩：常德富盛绿色水稻种植专业合作社法定代表人。未督促落实本单位全员安全生产责任制；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未督促落实安全生产操作规程，未履行负责人安全生产管理职责，对该起事故负有管理责任，建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，处上一年年收入百分之四十罚款的规定给予行政处罚。

八、事故防范和整改措施建议

（一）常德富盛绿色水稻种植专业合作社要认真汲取事故教训，加强企业生产安全的统一协调、管理，加强对合作社从业人员的安全生产教育管理，不断提高安全生产管理水平，强化现场安全管理，落实安全生产事故隐患排查治理制度，应建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。举一反三，查找问题，消除隐患。

（二）全县各行业企业要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，确实加强对作业现场的安全管理和事故隐患排查，对企业全体人员的安全教育培训和劳动用工管理严格落实到位，杜绝培训学习考试走过场，全面提高安全生产意识。

（三）县农业农村局要对全县的各专业合作社开展“强执法、防事故”活动，加强执法力度。要通过系统性培训提高乡镇农业综合服务人员的执法水平业务能力，对无视安全生产、特种作业人员无证上岗、特别是高危作业违法违规的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处，防范各类事故发生。

常德富盛绿色水稻种植专业合作社“7.28”一般高处坠落事故调查组

2026年1月6日