澧县红林化工有限公司“11·9”一般触电坠落事故调查报告

2025年11月9日08时30分左右，澧县红林化工有限公司两名员工在生产车间屋顶上进行更换破损彩钢瓦作业过程中发生一起触电事故，致1人死亡1人轻伤。

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，电话联系死者家属，报告相关部门并迅速组织善后处理，经初步核查，该事故应属于一起一般生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）以及《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）之规定，2025年11月14日，澧县人民政府成立了澧县红林化工有限公司“11˙9”一般触电坠落事故调查组，调查组由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、火连坡镇政府等单位依法组成，并邀请纪委监委派员参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现就调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）澧县红林化工有限公司基本情况

澧县红林化工有限公司（以下简称红林化工公司）其前身为常德羊耳山煤矿化工厂，2009年05月15日企业改为澧县红林化工有限公司，单位类型为有限责任公司；统一社会信用代码：91430723689503512U；法定代表人：何仁林；营业期限:2009年5月15日至2029年5月15日。注册资金：贰佰贰拾万元整元。经营住所：湖南省澧县火连坡镇羊耳山村一组；公司地块土地性质为国有出让地。经营范围：硫酸钡、硅酸钡、磷酸钡、重晶石、偶氮四唑钠生产、加工、销售（不含化学危险品和化学监控品）；硫酸、盐酸、氢氧化钠、硫化钠、硫化钡、氟化铵、硝酸镍、水合肼、次氯酸钠、氯酸钠批零兼营。该公司2024年7月取得《危险化学品经营许可证》，证书编号: 湘常危化经字[2024]2024000152号;发证机关:常德市应急管理局;发证日期：2024年07月26日；有效期限：2024年07月26日至2027年07月25日；经营方式：不带有储存设施经营（零售）；许可范围：>32%氢氧化钠、硫化钡、浓硝酸、硝酸镍、13%次氯酸钠、硫氢化钠、三氯化铝（无水）、>8%双氧水、硫化钠、氟化铵、水合肼、亚硝酸钠、乙酰氯、甲醇、氧化铵、浓硫酸、浓盐酸、3-氯-2-甲基苯胺、丙酮氰醇。

澧县红林化工有限公司2009年5月份成立，原主要从事重晶石矿加工生产硫酸钡，兼营硫酸、盐酸等相关危险化学品，因原材料和市场行情影响，原公司初加工硫酸钡提纯不高，加之新冠疫情，该公司2020年6月份以来处于停产状态。2021年11月，公司向生环部门提出停产申请。

2024年年初，通过县招商中心引进江苏泰州市同诚新材料科技有限公司，拟通过改扩建，将原普通硫酸钡生产改为高纯度硫酸钡，2024年上半年开始维修、更换部分设备设施，

2024年11月8日，湖南新澧州投资发展有限公司作为甲方与乙方泰州市同诚新材料科技有限公司签订《光伏新材料添加剂生产项目投资协议》，澧县红林化工有限公司30亩作为该项目建设用地，乙方负责生产厂房、设备生产线、环保处置装置及相关设备购置有情，拟投资总额为5000万元。该公司取消原硫化钡与硫酸钠复分解工艺，直接外购粗品硫酸钡（纯度≥85%），采用酸洗、耦合工艺、催化消解工艺提纯。

2025年该项目以《澧县1000吨/年高纯度硫酸钡技术设备升级改造项目》县发改局进行备案（澧发改审〔2025〕169）,2025年9月15日，常德市生态环境局《关于澧县红林化工有限公司1000吨/年高纯度硫酸钡技术设备升级改造项目环境影响报告书的批复》（常环建〔2025〕60号），但公司尚未取得环评手续和排污许可，亦未通过应急管理部门针对化工企业改扩建“三同时”审批手续。

（二）现场勘查情况

2025年11月9日天气：小雨。澧县红林化工有限公司生产车间呈东西走向，长42米，南北宽25米，车间东边2间建筑高度为12.5米，车间西面4间建筑高度为7.5米。进出大门设在车间西面，车间左侧距离大门6米处设有220伏配电柜供车间用电，配有插座孔一处。车间大门左侧装有2台烘干设备，右侧装有烘烤箱设备2台。车间内反应釜罐区架设有铁板生产平台，距离地面高度为3.5米，宽4米，延伸至车间东面建筑墙体，平台呈L型布局，车间东面平台分为三层，层高4米。二、三层平台共装有35台反应釜设备。其中车间西面二层平台反应釜高度为3.5米，距离车间屋顶钢轨横梁为50厘米，平台设有围栏。第一台反应釜设备上方屋顶出现长1.5米、宽1米的不规则洞口，屋顶瓦面材质为彩钢瓦片。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

2025年11月9日上午8点，澧县红林化工有限公司车间主任张玉涛安排许辉、周波两名员工进入车间检修屋顶。靠近车间西北侧1号反应釜罐体上方屋顶因年久失修已腐蚀生锈出现破损，呈现长1.5米、宽1米的洞口，需更换钢条和彩钢瓦，两人戴好安全帽后，携带电源插板、手持切割机、安全绳、扳手等通过护手楼梯上到二层操作平台，顺着1号反应釜旁直立冷凝器爬上屋顶，开始拆卸上部彩钢瓦和钢条，因上部固定彩钢瓦和钢条螺丝锈蚀无法拧动，许辉一手拿着切割机，一手将连接切割机电源线插头插入已事先通电的电源排插板，突然听到“砰～”的轻微声响，许辉身子倾斜撞击到一旁正拧螺丝的周波，两人从屋顶掉落来，许辉撞击到操作平台边缘后摔落至地面，周波直接摔落到二层操作平台。当时在车间东侧约20米远处的张玉涛听到响声后立即跑到事发现场，发现许辉躺在地面，呼叫也未见反应，气息微弱，立即拨打公司门卫电话后，对许辉进行人工呼吸急救，公司员工张朋朋等赶到现场后，立即拨打120急救电话，随后，张玉涛和张朋朋在二层平台发现周波，呼叫其能正常反应回答，现场人员立即将两人抬上公司一辆皮卡车就近送往闸口卫生院抢救，路途中澧县人民医院救护车赶来，后转车送往县人民医院抢救。

（二）事故应急救援情况

120急救医生发现许辉呼吸心跳骤停，立即予以胸外心脏按压，并告知随行人员抢救希望渺茫，经随行人员要求采取气管插管，胸外心脏按压，肾上腺素静推等抢救措施，仍无效果，08:50，医生宣布许辉呼吸心跳骤停死亡。伤者周波送往澧县人民医院抢救，2025年11月14日转院到常德市第一人民医院，2025年12月23日出院，出院诊断为肺、肾挫伤；体表烧伤；肋骨骨折。伤者目前已基本痊愈。

（三）事故信息上报情况评估

事故发生后，澧县红林化工有限公司和火连坡镇人民政府单位按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条、第十四条规定履行了相应的职责，及时上报事故信息并采取措施组织抢救。

（四）事故善后处理情况

许辉因伤势过重抢救无效于2025年11月9日8时50分宣告死亡，红林化工及时通知其家属赶往澧县人民医院，经协商，公司赔偿230万元，11月12日，死者遗体送往澧县殡仪馆火化。

伤者周波送往澧县人民医院抢救后，于2025年11月13日转到常德市第一人民医院治疗，2025年12月23日出院，12月22日，伤者及其家属与红林化工达成和解，公司支付其全部医疗费用25万后，赔付伤者伤残补助金、生活护理费、伙食补助费等费用48万。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

澧县红林化工有限公司“11.9”一般触电坠落事故导致1人死亡1人轻伤，直接经济损失303万元。

死者：许辉，男、汉族，1984年8月4日出生，公民身份号码：420381198408******，户籍地址：湖北省天门市

多宝镇兴隆新村二组27号。

伤者：周波，男，汉族，1963年10月12日出生，公民身份号码：432421196310******，户籍地址：湖南省常德市鼎城区中河镇河口居委会。

四、事故原因分析

（一）直接原因

作业人员安全意识淡薄，雨天从事屋面高处带电作业，在未采取防高处坠落、防触电措施的情况下，违反作业操作规程，触电坠落，导致颅内重度损伤，身体脏器多处挫伤，灼伤和骨折，经抢救1人死亡1人轻伤。

（二）间接原因

1．特种作业人员缺乏自我防护意识，违规作业。

（1）作业人员许辉、周波从事高处带电切割作业，红林化工公司未查验从事特种作业人员持证上岗并熟悉掌握相关作业安全操作规程。

（2）高处切割作业人员许辉、周波未正确佩戴安全帽，未系安全绳（带），室外雨天作业仍未采取防触电保护措施，盲目冒险作业。

2.企业未严格履行安全生产主体责任

（1）澧县红林化工有限公司未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；对员工未统一组织进行安全生产教育培训，使其掌握基本的岗位操作规程和安全防范知识，未严格督促落实安全生产管理制度和安全作业规程。未查验特种作业操作证，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

（2）公司未履行现场安全生产管理责任，未对作业人员实行安全风险告知交底，在进行高处切割作业时未安排安全管理人员对现场作业人员进行全程安全监督看护、未对违规行为及时发现和制止。

（3）澧县红林化工有限公司法定代表人何仁林、车间主任张玉涛未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未履行负责人安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。未按照相关规定落实本单位特种作业审批和现场安全监督看护；未组织实施本单位的生产安全事故应急救援预案演练等。

3.澧县火连坡镇人民政府、澧县应急管理局对澧县红林化工有限公司企业未严格履行安全生产主体责任，企业特种作业未经审批，未安排专人全程监督等问题未及时检查发现并督促整改。

〈2〉《特种作业目录》2015版种类 3高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。

3.2高处安装、维护、拆除作业 。指在高处从事安装、维护、拆除的作业。适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。

五．属地政府及行业主管部门监管情况

（一）澧县火连坡镇党委、政府和安监站

2025年2月15日，镇党委、政府印发《火连坡镇党政领导安全生产责任清单》，明确镇党委政府领导干部分工；

1月20日、3月5日、5月9日、7月21日、8月11日、9月25日、10月31日镇党委会议研究安全生产工作均有记录；镇党委书记向云，镇长潘琪翔，镇人大主席、安全生产分管负责人文良宏带队检查安全生产工作图片文字资料比较完整。

2025年4月8日，火连坡镇安委办研究印发了《火连坡镇安全生产委员会2025年工作要点》，明确安全生产工作重点及各安委成员单位工作分工；火连坡镇安监站提供的《火连坡镇安全隐患排查整改清单》中，3月20日，站长戴述楚及其他工作人员对红林化工公司检查发现企业台账资料不完善责令整改并到期进行了复查签字；2月19日、4月22日、5月13日、6月5日、7月22日、9月29日先后六次前往红林化工检查，该企业停产停建。镇党委、政府主要领导、分管领导带队检查安全生产工作、安全生产工作会议、行政执法检查、隐患排查整治、安全宣传教育等各项工作图片文字信息归档比较完整。

澧县应急管理局

澧县红林化工有限公司行业管理部门为澧县应急管理局，原由应急管理局工贸行业监管股承担，2023年后因该企业属于化工类划归危险化学品安全监管股，生产产品硫酸钡不属于危险化学品。2024年7月，该公司办理了《危险化学品经营许可证》，当年7月11日，时任危化股股长谭磊、工作人员杨波对企业申报安全条件进行现场审核，指导企业编制了事故应急预案并予以备案，企业申报条件符合相关规定。近几年该企业处于停产状态，也未列入县应急管理局年度执法检查计划单位。2025年，企业与江苏泰州市同诚新材料科技有限公司引资合作硫酸钡提纯改建项目，9月17日，县应急管理局危化股股长盛敏、工作人员谭磊前往企业针对硫酸钡提纯改建“三同时”要求进行现场服务指导。

六、事故性质认定

经调查认定，澧县红林化工有限公司“11.9”触电坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议不追究其责任人员

许辉、周波在澧县红林化工有限公司雨天从事屋面高处带电作业，安全意识淡薄，在未采取防高处坠落、防触电措施的情况下，违反作业操作规程，触电坠落导致许辉抢救无效死亡，周波受伤救治。在事故责任认定上，其对事故发生负有直接责任。鉴于一人在事故中死亡一人受伤，建议不追究其法律责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1．澧县红林化工有限公司

企业未严格履行安全生产主体责任。未严格督促落实安全生产管理制度和安全作业规程；未组织生产事故应急救援应急演练。未组织特种作业人员进行专门的安全教育培训和考核；未查验从事特种作业人员是否持有《中华人民共和国特种作业操证》（高处作业、电焊工作业）而安排不具备该工种技能的人员从事高危作业。未落实特种作业审批制度，对从事高处切割作业现场安全管理缺失，未安排安全员进行现场安全监督，对该起事故负有主要管理责任。建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定对其给予行政处罚。

张玉涛：澧县红林化工有限公司车间主任，2025年9月来公司工作，任车间主任，雨天安排不具备该工种技能的人员室外从事高危作业。未按要求落实特种作业管理制度，实行动火作业审批，对特种作业过程中未进行现场看护和监督，督促、检查作业人员周边安全环境和作业人员违规操作行为，及时消除生产安全事故隐患；未履行负责人安全生产管理职责，对该起事故负有管理责任，建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，处上一年年收入百分之四十罚款的规定给予行政处罚。

（三）建议按相关规定作出处理的单位

澧县火连坡镇人民政府、澧县应急管理局对澧县红林化工有限公司企业未严格履行安全生产主体责任，企业特种作业未经审批，未安排专人全程监督等问题未及时检查发现并督促整改。对该起事故负有监管失察责任，澧县火连坡镇人民政府、澧县应急管理局应针对“11.9”事故向县人民政府作出书面检查。

八、事故防范和整改措施建议

（一）澧县红林化工有限公司要认真汲取事故教训，加强企业生产安全的统一协调、管理，加强对合作社从业人员的安全生产教育管理，不断提高安全生产管理水平，强化现场安全管理，落实安全生产事故隐患排查治理制度，建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。举一反三，查找问题，消除隐患。

（二）全县各行业企业要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，确实加强对作业现场的安全管理和事故隐患排查，对企业全体人员的安全教育培训和劳动用工管理严格落实到位，杜绝培训学习考试走过场，全面提高安全生产意识。

（三）澧县应急管理局及负有安全生产监管职责部门要对全县各行业领域开展“强执法、防事故”活动，加强执法力度。对无视安全生产、特种作业人员无证上岗、特别是高危作业违法违规的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处，防范各类事故发生。

澧县红林化工有限公司“11.9”一般触电坠落事故调查组

2026年2月14日