澧县澧浦十回港泵站改扩建项目“4.25”一般高处坠落事故调查报告

2025年4月25日13时38分，湖南省筱沅水利水电建设有限公司组织人员在澧县澧浦街道十回港泵站房作业过程中发生一起高处坠落事故，致1人死亡。

事故发生后，现场人员立即**120急救电话，电话联系死者家属，迅速组织善后处理，经初步核查，该起事故应属于生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）之规定，2025年4月27日，澧县人民政府成立了澧县澧浦十回港泵站改扩建项目“4.25”一般高处坠落事故调查组，调查组由县应急管理局牵头，县公安局、县水利局、县总工会、澧浦街道办事处等单位依法组成，并邀请纪监委派员参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现就调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）澧县洞庭湖区重点区域排涝能力建设“十四五”项目十回港泵站改扩建工程基本情况

  澧县洞庭湖区重点区域排涝能力建设“十四五”项目十回港泵站改扩建工程位于澧县澧浦街道十回港村十三组，建设单位为澧县机电排灌管理站，施工单位为湖南省筱沅水利水电建设有限公司，监理单位为湖南鑫禹项目管理有限公司，建筑勘察工程单位为中国水利水电第八工程局有限公司。2022年12月15日澧县机电排灌管理站与中国水利水电第八工程局有限公司签订建筑工程勘察设计工程。2024年3月26日，澧县机电排灌管理站站长邓池平代表发包方与施工单位湖南省筱沅水利水电建设有限公司法定代表人陈孟签订了《施工承包合同》。2024年5月29日 澧县机电排灌管理站站长邓池平与湖南鑫禹项目管理有限公司法定代表人郭学峰签订了《施工监理合同》（合同编号：LXSL-XYJL-2024-01）。澧县洞庭湖区重点区域排涝能力建设“十四五”项目为2023年增发国债重点投资工程，项目共分为10个标段建设，其中十回港泵站改扩建工程为第六标段建设内容。十回港泵站规划装机2×280KW水泵电机组,主体工程包括进水前池、泵房拆除重建、机电设备、高低压设备、金结安装、出水箱涵、围墙、大门建设。签约合同价9172365.36元，计划开工日期：2024年3月28日，计划工期为280日历天。主体工程2025年1月下旬完工，总体验收交付使用时间为2025年5月16日，由澧县排灌站站长邓池平主持，水利局、施工单位、监理单位、设计勘察单位、机电设备厂家共同进行。部分清缺工程（围墙修建、钢架拆除、油漆喷涂等）持续到2025年5月下旬。

（二）相关单位情况

1.澧县机电排灌管理站  单位类型：事业单位；统一社会信用代码12430723MBOT50311J ；业务范围：行业水电工作指导；住所：澧县澧阳街道澧阳南路4号；主管单位：澧县水利局；法定代表人：郭勇 ，实际工作由站长邓池平全面负责。

2.湖南省筱沅水利水电建设有限公司  营业执照统一社会信用代码：91430700779021314R，注册资本：壹亿零贰佰捌拾捌万元整；成立日期：2005年8月24日；公司住所：湖南省常德市武陵区启明街道办事处唐家溶社区（常德大道西侧1561号）；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈孟。经营范围：水利水电及其基础处理工程开发、施工；泵站、涵洞、隧道、公路、桥梁、河道疏浚、灌溉、排水工程施工；建筑劳务咨询；机械设备租赁；建筑劳务分包；市政公用工程施工；环保工程施工；地基基础工程施工；河湖整治工程施工。 建筑企业资质证书编号：D243012659，资质类别及等级：环保工程专业承包壹级、市政公用工程施工总承包贰级、河湖整治工程专业承包贰级、水利水电工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包贰级。安全生产许可证书编号：（湘）JZ安许可证字[2011]000064  许可范围：建筑施工。

2017年07月21日，湖南省筱沅水利水电建设有限公司为便于澧水流域水利工程项目管理，成立了湖南省筱沅水利水电建设有限公司澧县分公司，营业执照统一社会信用代码：91430723MA4LXLD89P，公司住所：湖南省澧县澧 阳街道办事处洗墨池居委会（学府华庭B＃）1栋1304号，企业类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），负责人：陈丽玲。该公司澧水区域项目实际负责人为湖南省筱沅水利水电建设有限公司副总经理王松。公司出具了王松职务任命文件，法定代表人陈孟授权王松对本次事故处理的全权委托书。

（三）现场勘查情况

经现场勘查，事故发生地点位于澧县澧浦街道十回港泵站房内，泵房南北长8米、东西宽5米、高11米。泵房内装机280KW×2机组两台用于排涝抽水，距离1号机组旁1.5米处是为水泵检修层设立的检修口，检修口呈四方形，长宽分别为80CM×80CM,检修口距离下面检修层高度为5.3米。检修口用铁板覆盖，铁板长宽分别为82CM ,铁板上设有2个拉手环用于移动铁板，非检修情况下铁板覆盖住检修口防止人员坠落。未见检修口周边安全警示标志。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

2025年4月25日上午8点，临时施工人员王先益邀请王焕仲一同来到十回港泵站施工地，由施工方管理人员李明负责分排临时施工人员每天工作任务。当天上午，李明安排王先益、王焕仲俩人拆除圆拱形门搭设的钢管架，当天上班的人员还有油漆工汤针喜、工地负责看守材料工人刘德远等，分工完毕后李明离开了施工现场。约上午11点半，王先益和王焕仲各自回家吃午饭，下午1点左右继续到工地上班。下午上班时间现场管理员李明不在施工现场，材料保管员刘德远按照上午李明离开时的口头交代，安排王先益和王焕仲将泵房里覆盖检修口的铁板抬到外面进行铁板表面除锈喷漆作业，1时35分许，王先益和王焕仲跟随刘德远来到泵房检修口后，刘德远转身离开到1＃、2＃机组间坐下。王先益与王焕仲一前一后，弯腰抠住盖板铁环，王先益背向王焕仲朝泵房大门方向刚迈步，就察觉铁板往下砸到检修口地面，同时听到“砰”的声响，回头看到王焕仲坠落至检修口5.3米下的水泵检修层地面上，随即呼叫王焕仲，没有回音。材料保管员刘德远发现后立即到检修口察看，俩人先后顺着检修口木梯下到水泵检修层里面，发现王焕仲身体无明显出血现象，头部出汗较多，佩戴的安全帽掉落身旁1米左右处，连续呼叫无回应。

（二）事故应急救援

13点38分，现场人员汤金喜（漆工）**了120电话，13点52分，120救护车到达现场，施工方现场管理员李明也赶到现场。因检修口狭小，医用担架上下困难，现场施救人员用绳带绑住王焕仲身体后上拉至地面，随即抬上“120”救护车，于14点13分到达澧县人民医院急救室进行抢救，检查发现伤者王焕仲身体外表无出血，神志昏迷、双侧瞳孔散大、呼吸微弱，经CT扫描发现伤者左侧额、颞叶脑出血，右侧第1-12肋、右侧第4/10肋骨折，右肺挫伤。16点14分伤者王焕仲由急救科转入重症医学科（ICU）进一步治疗，17点30分，王焕仲因特重型颅脑损伤经持续抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

事发当天晚上，施工方安排将死者移往澧县人民医院太平间等待死者儿子从广东赶回，4月26日下午4点左右，施工方负责人和澧浦街道办、死者家属、澧浦人民调解委员会、澧县机电排灌管理站相关人员一起协商达成补偿协议，由湖南省筱沅水利水电建设有限公司现场管理员李明代表施工单位与死者家属签订人民调解协议书，抚恤补偿金90万元，随后，王焕仲遗体送往澧浦街道铁尺村安葬。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

湖南省筱沅水利水电建设有限公司“4.25”一般高处坠落事故导致1人死亡，直接经济损失90万元。

死者：王焕仲，男，汉族，1957年8月12日出生，公民身份号码：432424****1412，户籍地址：湖南省澧县澧东乡铁尺村13组。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

王焕仲安全意识淡薄，对脚下明知的安全风险未避让，违反现场施工作业操作规程，脚下踏空直接从高处坠落，致颅内重度损伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1．施工人员缺乏自我防护意识，违规作业。

（1）作业人员王先益、王焕仲从事现场作业，均未经安全教育培训合格上岗；

(2)临时聘用人员王焕仲未正确佩戴安全帽，人坠落至检修层地面时安全帽即已脱落，导致脑颅撞击严重；

（3）两名施工人员从事现场作业时，俩人之间无有效沟通，对存在的危险判断不足，人员抬起铁板应面对面同步横向移步，而不是违规直向前后移步，导致后面作业人员脚步踏空坠落至检修层。

2.施工企业未严格履行安全生产主体责任

（1）2024年3月26日，湖南筱沅水利水电建设有限公司在澧县澧浦十回港泵站改扩建施工过程中未严格履行安全生产主体责任。未严格督促落实安全生产管理制度和安全作业规程；十回港泵站改扩建项目部未针对性开展生产事故应急演练；泵房内未设置安全警示标志和风险告知牌；公司对临时聘请人员未统一组织进行安全生产教育培训，使其掌握基本的岗位操作规程和安全防范知识，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；施工单位与临聘人员未签订劳务合同。

（2）湖南筱沅水利水电建设有限公司临时聘请管理员李明未履行现场安全生产管理责任，未对作业人员实行安全风险告知交底，施工作业时脱岗，对现场作业人员危险作业行为未发现并及时制止。

（3）湖南筱沅水利水电建设有限公司副总经理、澧县项目工程负责人王松未落实本单位全员安全生产责任制；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未履行负责人安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（4）湖南筱沅水利水电建设有限公司澧县十回港项目部负责人邓武海未履行负责人安全生产管理职责。未严格落实安全生产管理制度；未依法组织实施从业人员安全生产教育培训；未按要求检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议等。

3.澧县机电排灌管理站未严格按要求对十回港泵站改扩建项目施工单位安全生产工作进行检查，及时发现、督促问题隐患整改。

（三）事故性质

经调查认定，湖南筱沅水利水电建设有限公司十回港泵站改扩建项目“4.25”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议不追究其责任人员

王焕仲在澧县十回港泵站房内检修口作业过程中，安全意识淡薄，缺乏自我防护意识，违规作业，在事故责任认定上，其对事发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不追究其法律责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1．湖南筱沅水利水电建设有限公司

公司未严格履行安全生产主体责任。未严格督促落实安全生产管理制度和安全作业规程；十回港泵站改扩建项目部未针对性开展生产事故应急演练；泵房内未设置安全警示标志和风险告知牌；公司对临时聘请人员未统一组织进行安全生产教育培训，使其掌握基本的岗位操作规程和安全防范知识，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；现场管理不到位，仅停留在口头交代，对施工人员作业未跟踪管理，未在岗进行安全看护，未及时发现危险和终止冒险作业行为，对该起事故负有主要管理责任。建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定对其给予行政处罚。

2.王松：湖南筱沅水利水电建设有限公司澧县区域项目实际负责人。未督促落实本单位全员安全生产责任制；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未督促落实安全生产操作规程，未履行负责人安全生产管理职责，对该起事故负有管理责任，应依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，由县应急管理局处上一年年收入百分之四十罚款的规定给予行政处罚。

3.邓武海：湖南筱沅水利水电建设有限公司澧县十回港泵站改扩建项目部负责人，未严格落实安全生产管理制度，未组织从业人员安全生产教育培训，未定期组织生产安全事故应急演练，未落实安全生产事故隐患排查治理工作，对该起事故负有管理责任，应依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，由县应急管理局处上一年年收入百分之四十罚款的规定给予行政处罚。

（三）建议按相关规定作出处理的单位和人员

澧县机电排灌管理站未严格按要求对十回港泵站改扩建项目施工单位安全生产工作进行检查，及时发现、督促问题隐患整改。对该起事故负有一定的监管责任，建议澧县机电排灌管理站应对澧县水利局作出书面检查,站长邓池平未严格履职方面的问题由局党组调查处理。澧县水利局应针对“4.25”事故向县人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

（一）湖南筱沅水利水电建设有限公司要认真汲取教训，加强对施工作业安全的统一协调、管理，加强对公司专职安全员培训管理，加强作业人员的安全教育管理，不断提高安全管理水平，强化现场安全管理，落实安全生产事故隐患排查治理制度，应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。举一反三，查找问题，消除隐患。

（二）各水利工程建设单位和施工单位要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，加强对作业现场的安全管理和事故隐患排查，加强对作业人员的安全教育培训和劳动用工管理，全面提高安全生产意识。

（三）水利部门要对全县建设工地开展“大排查、大整治、大执法”活动，加大执法力度，对无视安全生产、特种作业人员无证上岗、违法违规建设的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处，同时加大日常巡查和监管力度，防范各类事故发生。

澧县澧浦十回港泵站改扩建项目“4.25”一般高处坠落事故调查组

2025年6月20日