澧县皓瑞新材料有限公司“6·22”一般物体打击事故调查报告

澧县皓瑞新材料有限公司“6·22”一般物体打击事故调查报告

2025年6月22日8时25分许，澧县皓瑞新材料有限公司碱洗车间一通用桥式起重机（以下简称：行车）在吊运一袋氧化锌原材料至洗涤桶过程中，材料包吊带断裂坠落砸中地面一名员工，伤者送澧县人民医院经抢救无效死亡。

澧县应急管理局接到事故报告后立即安排人员赶往事故现场进行初步核查，并按规定上报录入生产安全事故统计直报系统。当日，经请示澧县人民政府成立澧县皓瑞新材料有限公司“6・22”一般物体打击事故调查组，由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、王家厂镇人民政府等单位依法组成，并邀请县纪监委派员参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现就调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）澧县皓瑞新材料有限公司基本情况

公司位于澧县王家厂镇双庆村6组，统一社会信用代码:91430723MAD09ND2U；成立日期：2023年10月23日；注册资本：壹仟万元；法定代表人：李强；类型：其他自然有限公司；经营范围：常用有色经属冶炼、固体废物治理、有色金属合金销售、金属废料和碎屑加工处理。

澧县皓瑞新材料有限公司前身为澧县嘉峰锌业有限公司，于2023年11月整体收购后组织生产，生产工艺为湿法炼锌，现有员工389人,主要产品为锌锭。

（二）企业安全生产管理情况

澧县皓瑞新材料有限公司属有色金属冶炼小型企业，该公司成立了安全生产领导小组，组长为公司法定代表人李强，副组长：戴上君、戴上银、孙 毅。公司安全专干戴上银，自2012年以来通过每轮安全生产培训均取得了安全教育培训合格证书，证书编号：230431607010239，有效期：2023年6月16日-2026年6月15日。配备另一名安全员胡群芳，安全教育培训合格证书（证书编号：250431607230059，有效期：2025年5月21日-2028年5月20日。

2023年12月，该公司经常德市应急管理局评定为安全生产标准化三级企业，证书编号：AQBⅢGM湘202300038。  

公司编制了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制管理手册；制定了2025年安全生产教育和培训计划；公司岗位责任制和各项安全管理制度、操作规程相对完善，生产安全事故应急预案已通过县应急管理局备案，2025年5月16日，公司分别组织了一次消防应急预案和有限空间作业中毒窒息应急预案演练。

调查组通过现场检查、查阅企业提供相关资料和调查询问等方式，发现该公司碱洗车间行车操作岗位未张贴或悬挂岗位操作规程，查阅事故现场作业人员杨翠君、余志锋、宋功全、王祖成等安全生产教育和培训及考核情况未完整建档备查；查阅公司《安全检查记录隐患销号台账》中记载：2025年5月16日，法人代表李强、安全专干戴上银、环保专干杨丹在巡查中发现碱洗车间材料库行车作业中未按规章制度操作，存在安全隐患。6月3日，电解车间发现员工在行吊时未按规章制度操作，行吊下方有人员，存在安全隐患。整改措施均为“立即责令相关人员停止作业，并对违规操作人员进行批评教育”。王家厂镇安监站《安全生产检查巡查记录台账》中记载：2025年6月16日晚8点，碱洗车间现场管理无负责人，行吊运行过程中吊包下人员违规作业等。无论公司日常巡查还是镇安监站人员检查，多次发现并指出行吊司机违规操作、现场人员冒险作业问题隐患，公司仍未引起足够重视，没有严格落实制度管理，采取相应惩罚措施，没有建立相应的机制，保障全员安全生产责任制落到实处。

（三）相关单位安全生产监管履职情况

1.澧县应急管理局工贸行业安全生产监督管理股履职情况

澧县皓瑞新材料有限公司属有色企业纳入工贸行业监管。全县共有工贸企业170家，主要涉及轻工、建材、机械、纺织和有色等行业，其中有色企业2家（王家厂镇皓瑞新材料、澧南镇晶源新材料）。行业安全生产监督管理由县应急管理局工贸行业安全监督管理股承担，2021年-2025年3月，黄平任工贸监管股股长，2025年4月异动由李昊任股长，2024年以来，由局党委委员、副局长宋军分管。

该企业2024年、2025年均列入县应急管理局年度安全生产监督检查工作计划重点执法检查单位，2024年计划执法完成时间为3月、7月，频次为每年最少开展2次监督检查工作（含复查）。县应急管理局工贸监管股分别于2024年3月21日、4月9日（复查）、7月26日三次对澧县皓瑞新材料有限公司开展了执法检查，其中，3月21日的执法检查方案内容：1.是否如实记录安全生产教育和培训情况；2.生产经营单位是否将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报；3.生产经营单位是否按照规定制定生产安全事故应急救援预案或者未定期组织演练；4.特种作业人员是否按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业。经现场检查发现该公司存在“未如实记录安全生产教育和培训情况的违法行为”，并对其进行了责令限期整改，经4月9日复查已整改到位。7月26日的执法检查方案内容：1.特种作业人员是否按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业；2.是否在有限空间作业场所设置明显的安全警示标志；3.生产经营单位是否建立安全风险分级管控制度，是否按照安全风险分级采取相应的管控措施，现场检查未发现问题。

2025年工贸行业共纳入计划执法检查企业61家，澧县皓瑞新材料有限公司计划执法完成时间为5月，频次为每年最少开展2次监督检查工作（含复查）。县局工贸监管股于5月21日对澧县皓瑞新材料有限公司开展了执法检查，执法检查内容：1.安全投入保障情况；2.特种作业人员持证上岗情况；3.安全警示标志情况；4.事故隐患排查治理情况；5.劳动防护用品管理情况；6.应急预案制定演练情况；7.工贸企业有限空间作业安全规定落实情况。经现场检查后未发现问题。

近年来，县应急管理局工贸股安全监管主要聚焦有限空间作业、动火作业、高处作业、外包作业、粉尘涉爆等高风险领域，对照《工贸企业重大事故隐患判定标准》开展重大事故隐患判定，建立重大事故隐患台账，闭环整改。聚焦精准执法，将有色涉危等高风险企业、发生过生产安全事故的企业列入年度重点执法计划，采取“专家服务+指导帮扶+监管执法”模式，从前期安全生产监督检查情况来看，澧县皓瑞新材料有限公司未发现重大事故隐患。

2.王家厂镇党委、政府安全生产监管履职情况

⑴党政领导、安监站安全生产责任分工方面

2025年5月29日，王家厂镇党委、镇人民政府印发了《关于调整党政负责人分工的通知》(王发〔2025〕5号)，镇党委书记刘云松主持全面工作；镇党委副书记、镇长柏元梅协管全面；镇党委委员、宣传委员、统战委员杨平分管安全生产（包括消防安全），联系安监站。

王家厂镇成立了安全生产工作领导小组，镇长柏元梅任组长，杨平任副组长，安监站、派出所等各相关站所负责人为成员，安全生产工作领导小组办公室设在镇安监站，皮新国任办公室主任。

（2）安全生产工作履职方面

2025年，王家厂镇先后在1月17日、2月10日、2月19日、2月26日、3月6日、3月25日、4月2日、5月8日、5月19日、6月19日镇党委会议上研究安全生产工作，每季度召开一次全镇安全生产工作例会，主要传达上级安全生产工作会议精神，分析研判全镇安全生产形势，部署全镇安全生产工作。2025年，王家厂镇按照安全生产监管执法分类分级原则，将澧县皓瑞新材料有限公司等县应急管理局列入计划执法检查外的48家生产经营单位纳入本镇年度安全生产执法检查计划重点单位。

2025年1月15日、2月7日、2月25日、3月19日、4月28日、5月13日，镇安全生产分管负责人杨平及安监站工作人员到该企业检查安全生产工作。6月17日，镇党委书记、镇长到该企业进行了现场安全生产检查。政府、安监站对该公司现场检查问题隐患建立了台账，并下达行政执法文书3份，其中6月16日晚8时，镇分管负责人杨平、安监站长皮新国现场检查发现皓瑞公司带班领导不在岗，碱洗车间无负责人，行吊运行中有人在下面违规作业，现场责令企业立即整改。

镇党委、政府主要领导、分管领导带队检查安全生产工作、安全生产工作会议、行政执法检查、隐患排查整治、安全宣传教育、应急演练等各项工作图片文字信息归档比较完整。

（四）现场勘查情况

6月22日、7月4日，调查组先后两次到澧县皓瑞新材料有限公司碱洗车间事发现场进行了勘验，该车间主体建筑为东西向，长28米，南北宽24米，高12米。车间内于2016年4月装备有桥式起重机一台，规格型号：QD-21.8A5；产品编号：160120039；设备代码：41101046120160036；额定起重量：10 T；设备制造商：河南省矿山起重机有限公司桥式起重机；生产日期为2016年3月15日。行车滑行轨道呈东西方向，行车车体顶部距离地面高度11米，行车轿厢底部距离地面高度9米，行车轿厢顶部无警示灯具，行车鸣笛示警喇叭损坏。车间西侧洗涤桶操作平台长度4米，宽3.5米，高度为7米。车间内堆满氧化锌等原材料包，堆码高度为4米，摆放散乱，车间通道堵塞。车间内无行车操作规程，无“风险告知卡、应急措施卡、安全作业卡”，通过事发时监控影像资料和现场人员指认确定，事发时死者王祖成位置距离洗涤桶水泥基座前1.5米处，身体除头部以下被氧化锌原材料包压住，氧化锌粉尘散落四周，断裂吊带在散落灰尘上，双层吊带长1米，宽4厘米，一端呈导环状，一端已断裂散开，吊带中部及两端有4处磨损痕迹严重，吊带标准
承重量为1吨，当日事发时所坠落原材料包重量约700公斤。

二、事故发生经过、应急救援、报告和善后处理情况

（一）事故发生经过

2025年6月22日7点半左右，碱洗车间投料组、制作组、液压1组2组、行车司机共12人进入车间按照岗位分工开始进入工位做前期准备，车间主任胡祚清在更换行车吊钩电子秤电池后离开车间。行车司机杨翠君在接班例行试车过程中发现鸣笛示警喇叭损坏，未及时上报和维修。8点10分，车间开始进行吊运第一包原材料至洗涤桶。8点24分，投料组队员宋功全与搬运队员余志锋站在原材料堆码上，余志锋用吊带穿绑氧化锌材料包绳环后向行车司机杨翠君发出吊运信号，吊包开始提升，因鸣笛喇叭损坏，未能发出预警，8点25分16秒，吊包运行至搬运工王祖成正上方高度约4米时，吊带突然断裂，原材料包坠落砸中正躬身清扫的搬运工王祖成身上，头部以下身体被掩埋。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场员工宋功全、余志峰从堆包上跑到伤者王祖成身边，余志锋两次用手扒开王祖成头部灰尘，俩人因内心恐惧慌乱跑出车间向车间主任胡祚清汇报。胡祚清随即向生产厂长戴上君、安全专员戴上银、公司法人李强等报告。8点32分，安全员胡群芳第一次拨打120急救电话，同时法人李强等多人赶到出事车间，立即组织人员对压在伤者身上吊袋扒开清理，伤者向左侧躺，当时有呼吸，并能语言交流，右胳膊尚有知觉，左腿骨折，伴有血迹，现场人员因担心带来二次伤害没有移动伤者身体，同时对伤者周边原材料堆包进行吊运清理出通道。8点45分,李强再次拨打120催促，8点57分,大堰垱镇中心医院120救护车到达现场，医务人员对伤者经过简单包扎处理后立即送往澧县人民医院急救科，并联系伤者家属赶往医院。10点30分,伤者因呼吸心跳骤停抢救无效宣布死亡。

（三）事故信息上报处理情况

8点25分左右事故发生后，伤者王祖成由120急救车直接送往澧县人民医院急救科抢救，9点15分，涉事单位法人李强电话向王家厂镇安监站上报事故情况。10点30分，伤者抢救无效死亡后，10点35分，李强电话向澧县应急管理报告了事故基本情况。事故发生单位按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条、第十四条规定履行了相应的职责，及时上报事故信息并采取措施组织抢救。

（四）善后处理情况

6月22日10：30分，王祖成经澧县人民医院抢救无效宣布死亡，皓瑞公司与死者家属协商第一笔打款45万后，当天下午5点左右遗体运回澧县金罗镇高农村8组家中。后经金罗镇高农村村委会、王家厂镇人民调解委员会、澧县皓瑞新材料有限公司、死者家属共同协商签定赔偿协议书，共计赔偿人民币145万元，死者于6月27日安葬。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

澧县皓瑞新材料有限公司“6·22”一般物体打击事故造成1人死亡，直接经济损失145万元。

死者：王祖成，男，汉族，1962年2月24日出生，公民身份号码：430723****563X，家庭住址：湖南省澧县金罗镇高农村8组08032号。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

王祖成安全意识淡薄，行车起吊时吊包带断裂正砸中在作业区域内冒险违规停留的王祖成身体，导致脏器损伤严重抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.澧县皓瑞新材料有限公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）未严格执行安全生产管理制度和安全操作规程

起重机司机杨翠君未严格按照《起重机械安全规程》（ＧＢ ６０６７）实行现场安全管理，未及时发现并制止员工违规作业行为；对检查发现起重机鸣笛示警喇叭损坏，未及时上报和维修；起重机启动和移动时未发出声响与灯光信号；吊物时违规从人员头顶上方越过。现场作业人员余志锋在捆绑吊包时未认真检查吊带，确保吊挂绳结实牢靠，重心平稳；未认真观察作业现场周围环境，搬运工王祖成处于吊运危险区域内仍发出启动吊运信号。公司对行车操作岗位未张贴或悬挂岗位操作规程，也未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十四条之规定教育和督促员工执行本单位各项管理制度和操作规程。

（2）现场安全管理不到位。事故发生时碱洗车间吊装作业除桥式起重机司机杨翠君外，另余志锋、宋功全、王祖成等3人负责捅包、挂钩作业，公司安全专干戴上银、安全员胡群芳，以及搬运队主任戴上恩、碱洗车间主任胡祚清等未在现场，公司未严格按照《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、四十六条之规定安排专人进行现场管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；公司安全生产管理人员也未针对行吊作业特点进行经常性检查，及时发现处理问题，对碱洗车间行车等没有维护、保养记录。

（3）未严格落实单位员工安全生产教育培训

   澧县皓瑞新材料有限公司人员多，且生产工艺复杂，劳动用工超龄，普遍存在安全生产意识淡薄问题，单位未严格按照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定进行全员安全生产教育和培训，使从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉本单位安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位安全操作技能。查阅相关资料，事故现场作业人员杨翠君、余志锋、宋功全、王祖成等安全生产教育和培训及考核情况未完整建档被查；同时，该公司未制定员工违反操作规程行为惩罚制度，完善相应的管理机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。

（4）公司主要负责人、法定代表人李强未严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，未督促落实本单位安全生产规章制度和操作规程，安全生产教育培训计划以及安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患等。

（三）事故性质

经调查认定，澧县皓瑞新材料有限公司“6·22”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故有关责任单位、有关责任人员的处理建议

通过调查分析，导致事故直接关联性主要因素有四：一是死者王祖成明知行吊作业，吊包在上方运行，仍未避让，冒险作业；二是搬运工余志锋在捆绑吊包挂钩时，吊挂绳因反复使用，出现多处磨损仍未更换；三是行吊司机杨翠君未认真观察，对吊包下方有人活动仍违规操作；四是行吊危险作业现场，公司未安排专人加强现场管理和指挥，及时发现并制止违章作业行为。四个方面问题隐患，消除其一，事故都可避免，针对该起事故，作业现场安全管理和作业人员“三违”行为是导致该起事故的关键因素。

在政府监管方面，县应急管理局将澧县皓瑞新材料有限公司纳入年度安全生产监督检查工作计划，实时有针对性制定执法检查方案，按期开展检查和复查，指导企业创建安全生产三级标准化；王家厂镇政府、安监站每月不少于一次到该公司现场检查，督促企业隐患排查整改，部门和属地在各自的职责范围开展工作，履行了相应的安全监管职责。鉴于上述分析，特提出建议处理意见如下：

（一）建议不追究其责任人员

王祖成在生产作业过程中，安全意识淡薄，缺乏自我防护意识，违规在作业区停留，在事故责任认定上，对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不追究其法律责任。

（二）建议对澧县皓瑞新材料有限公司及主要负责人给予行政处罚

澧县皓瑞新材料有限公司主要存在未督促员工严格执行安全生产管理制度和安全操作规程、现场安全管理不到位、未严格落实单位员工安全生产教育培训等安全生产主体责任未落实情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十三条、第四十四条、第四十六条之规定，对“6.22”一般物体打击事故负有管理责任。建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定给予行政处罚。

李强，澧县皓瑞新材料有限公司法定代表人。未严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，未督促落实本单位安全生产规章制度和操作规程，安全生产教育培训计划以及安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患等。对该起事故负有管理责任，建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定给予行政处罚。

（三）建议澧县皓瑞新材料有限公司按照本单位安全管理制度给予相应处罚和处理。

杨翠君：桥式起重机司机，未严格按照《起重机械安全规程》（ＧＢ ６０６７）实行现场安全管理，未及时发现并制止员工违规作业行为；对检查发现起重机鸣笛示警喇叭损坏，未及时上报和维修；起重机启动和移动时未发出声响与灯光信号，吊物时违规从人员头顶上方越过。 

余志锋：公司搬运工，在捆绑吊包时未认真检查吊带磨损情况，确保吊挂绳结实牢靠，重心平稳；未认真观察作业现场周围环境，搬运工王祖成处于吊运危险区域内仍违规发出启动吊运信号。

戴上银：公司安全专干，未严格履行专职安全员职责，严格落实公司员工安全教育培训；检查公司安全生产状况；对吊装危险作业未在现场或安排专人进行现场安全管理，及时发现、制止和纠正冒险作业、违反操作规程行为。搬运队主任戴上恩、碱洗车间主任胡祚清未严格履行岗位安全生产责任制，碱洗车间员工混岗作业，各项安全管理措施不到位。

澧县皓瑞新材料有限公司应依照本单位岗位安全生产责任制和相关规章制度对上述人员给予相应的处罚和处理。

 （四）澧县应急管理局、王家厂镇政府：在依法履行部门和属地安全生产监管过程中，对澧县皓瑞新材料有限公司存在员工安全生产教育培训和事故隐患排查整改不到位情况督促检查不细致、不深入，建议由县应急和安全生产委员会办公室负责人对澧县应急管理局工贸安全监督管理股股长李昊、王家厂镇安监站负责人皮新国予以警示约谈。

 六、事故防范和整改措施建议

（一）澧县皓瑞新材料有限公司要认真汲取“6·22”一般物体打击事故教训，加强各车间对作业现场人员的安全管理和安全教育培训，严禁不同岗位人员在同一操作岗位同一时间内进行混岗作业。对易损耗的装备、装具应常态化检查，定期强制更换，确保在安全性能良好状态下使用；对特种设备检查维修保养，特种设备操作人员操作规程专门课程教育培训不能走过场，督促各项安全管理制度和岗位操作规程落实落地，落实隐患排查整改制度，对制定的应急预案演练要按照有关规定认真规范进行演练，举一反三，查找问题，消除隐患。

（二）全县各行业生产经营单位要以案示警，严格落实企业安全生产主体责任，加强对作业现场的安全管理和事故隐患排查，加强员工在上岗前必须经过厂、车间、班组三级安全培训教育，实行班前会制度。特别是对作业人员的现场操作规程、技能安全教育培训和劳动用工管理，全面提高安全生产意识。

（三）各镇街、有关部门要严格落实国务院安委会印发的“十五条”硬措施、常德市应急和安全生产委员会印发的《全市安全生产全行业全领域安全风险隐患大排查大整治专项行动实施方案》工作要求，举一反三，务必把各行业领域各类隐患查深查实，整改到位，各负有安全监管职责的单位和部门要切实加强安全管理，推动企业履行主体责任，对违法违规生产经营行为，要加强安全生产执法，敢碰硬、敢较真，加大惩处力度，形成有力震慑，防范各类事故发生。

澧县皓瑞新材料有限公司“6·22”一般物体打击事故调查组

2025年8月21日